Friday, November 10, 2006

Sifilis v/s Sistema Inmune... La Batalla Final

LA SIFILIS

DEFINICION:
La sífilis es una compleja enfermedad sistémica, con proteiformes manifestaciones clínicas, causada por la espiroqueta Treponema pallidum (TP). Su forma más frecuente de transmisión es por contacto sexual, y a diferencia de otras enfermedades de transmisión sexual, no se diagnostica por el aislamiento e identificación del germen etiológico. Juegan, en cambio, un rol fundamental la epidemiología, clínica y serología.De acuerdo a su evolución clínica, se clasifica en:

Epidemiológicamente, la fase latente se divide a los dos años de inicio de la enfermedad y, según las pautas terapéuticas, la línea divisoria se establece al año de contraída la infección.
ETIOLOGIA:
La sífilis es causada por el Treponema pallidum spp. pallidum (TP), que desciende de la familia de las Spirochaetaceae, anaerobio estricto, que por sus características microbiológicas específicas no ha logrado cultivarse in vitro ni diferenciarse por marcadores inmunológicos, estructurales o metabólicos, de los treponemas no patógenos que se han aislado de la cavidad oral y vagina. Se multiplica por fisión en un período de 33 horas, y su poder patógeno es por invasividad e hipersensibilidad tipo III y IV.
EPIDEMIOLOGIA:
La sífilis se adquiere por contacto sexual, pasaje transplacentario, transfusión de sangre fresca e inoculación directa. Un paciente es más contagioso al inicio de la enfermedad (especialmente cuando existe el chancro, placas mucosas y condilomas planos). Luego disminuye gradualmente hasta prácticamente desaparecer el potencial infectante a los cuatro años de adquirida la enfermedad.La adquisición por transfusión de sangre es inusual por el requisito de serología en los donantes y porque el TP sobrevive 24 a 48 en las condiciones en que se conserva la sangre de banco. La tasa de casos reportados en nuestro país se ha mantenido estable en las últimas tres décadas, con compromiso mayoritario de la población sexualmente activa, lo que mantiene en riesgo permanente a las mujeres en edad fértil y, por ende, a los fetos.
EVOLUCION NATURAL Y PATOGENIA DE LA SIFILIS NO TRATADA:

PATOGENIA:
El TP atraviesa rápidamente las mucosas íntegras o soluciones de continuidad de la piel e invade el tejido linfático. El tiempo de incubación es inversamente proporcional al tamaño del inóculo, y en el hombre es de 21 días para una inoculación promedio de 500 a 1000 microorganismos. Para que aparezca lesión clínica se requiere una concentración tisular de 107 microorganismos por gramo de tejido. El estado primario se refiere a la lesión primaria: chancro, que aparece en el sitio de inoculación y que luego de 2 a 6 semanas desaparece espontáneamente, y compromiso regional ganglionar linfático.La sífilis secundaria o diseminada aparece 3 a 6 meses después de desaparecido el chancro, y se caracteriza por manifestaciones generales, mucocutáneas y parenquimatosas que se relacionan con la mayor tasa de TP en el cuerpo y paradójicamente con la máxima respuesta inmune contra el TP. Estas lesiones remiten en 2 a 6 semanas para entrar en la fase latente que sólo se diagnostica por serología.El 25% de los enfermos presenta posteriormente una recaída dentro de los 2 a 4 años siguientes a la infección, y de éstas, el 75 a 90% ocurre durante el primer año. Esto origina los criterios de división para la fase latente. La división se considera en los primeros dos años, porque en este lapso la recaída es posible y posteriormente es muy poco probable una manifestación de secundarismo. Sífilis tardía (latente después de 2 años) se refiere a la condición clínica o subclínica que se presenta en un tercio de los pacientes no tratados. Estas lesiones comprometen los vasa vasorum de la aorta y SNC; el resto consiste en los gomas que pueden comprometer cualquier parte del cuerpo pero principalmente la piel, hígado, huesos y bazo.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Sífilis Primaria. Consta del chancro y la adenopatía satélite. El chancro primario clásico consiste en una erosión ovalada, húmeda, de 1 a 2 cm de diámetro, bordes netos, fondo limpio, indurada e indolora. En la mujer, la localización más frecuente son los genitales externos, luego el cervix, periné, boca y canal anal. Las lesiones atípicas dependen del estado inmunitario, del tamaño del inóculo, de antibióticoterapia intercurrente y de infección secundaria de la lesión.El diagnóstico diferencial debe realizarse con lesiones traumáticas sobreinfectadas, herpes genital, linfogranuloma venéreo y chancro blando. La adenopatía regional aparece con posterioridad a la lesión primaria y se mantiene por meses, es unilateral, con un ganglio principal rodeado de otros pequeños (pléyade); son duros, indoloros y no supuran (diagnóstico diferencial con Linfogranuloma venéreo y Chancro blando).
Sífilis Secundaria. O diseminada, ocupa un lugar en la historia de la medicina como "la gran simuladora". Las lesiones clásicas ocurren en la piel y no son pruriginosas: máculas, pápulas, maculopápulas, y pústulas (no hay vesículas). Cualquier región del cuerpo puede comprometerse, siendo la afección de palmas y plantas lo que sugiere el diagnóstico. En zonas húmedas y calientes como la vulva, ano, cara interna de muslos y pliegues intermamarios, estas lesiones confluyen y se erosionan transformándose en condilomas planos con gran poder infectante y que se observan en un 10% de la población con LS. En las mucosas (vagina, boca) se producen erosiones superficiales llamadas placas mucosas (10 a 15%). Ambas lesiones son indoloras a menos que se sobreinfecten. En el compromiso sistémico, destaca el SNC (30 a 40% por LCR después del año de contagio), lo que determina la división del régimen terapéutico a este nivel de evolución de la enfermedad. Pueden comprometerse también el sistema linfático, pelo, hígado, ojos, huesos y articulaciones. Durante las recaídas, los condilomas planos y las lesiones cutáneas infiltradas son especialmente frecuentes.
Sífilis Terciaria. Descrita.
Sífilis Congénita o Prenatal. El curso de la enfermedad no es modificado por el embarazo pero su presencia en el contexto de embarazo constituye una emergencia médica. La ausencia de diagnóstico y tratamiento en una paciente con serología positiva es desastrosa para el feto. El paso del TP al feto puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, pero el daño se produce después del 4 mes, coincidiendo con el inicio de la respuesta inmune fetal.El riesgo de infección fetal en la enfermedad reciente es de 75 a 95%, estabilizándose después de dos años a 30% por todo el tiempo que evolucione la enfermedad. El resultado de esta infección en madres no tratadas es: aborto del trimestre medio, mortinatos, muerte neonatal y el cuadro específico de sífilis congénita o prenatal que puede ser precoz (manifestación antes de 2 años) o tardía (clínica después de 2 años), e incluye los estigmas a largo plazo que las lesiones determinan.Las manifestaciones de la sífilis congénita precoz aparecen en los primeros dos años de vida y se manifiestan como una lúes secundaria grave del adulto.
La sífilis congénita tardía aparece después de los dos años y se asemeja a la lúes terciaria.
Sífilis perinatal . Es la que contrae el recién nacido en el canal del parto.
Diagnóstico de laboratorio:
1. Ultramicroscopía o microscopía de campo oscuro: en exudado de lesiones húmedas se observa el treponema. Es el examen de elección en la sífilis primaria.
2. Serología:
No treponémica: RPR y VDRL. Gran rendimiento en la sífilis secundaria:
a. Cualitativo: detecta la respuesta humoral tipo reagina que determina el treponema. Se debe efectuar en el primer y tercer trimestre y en el cordón umbilical .
b. Cuantitativo: Determina actividad con títulos sobre 1/8 ó 1/16, y además permite un seguimiento de la terapia efectuada.
Treponémica: FTA ABS: Se usa con fines confirmatorios. Se mantiene reactivo a pesar de terapia satisfactoria.Ninguno de estos exámenes discrimina con las espiroquetas saprófitas.
Tratamiento:
I.- Sífilis temprana o reciente o contagiosa o precoz (<1>1 año de evolución):
Penicilina Benzatina 2.400.000 U i.m. semanal por 3 veces.
Alergia A PNS: Eritromicina 2 gr día por 30 días (*)
(*) Todo RN de madre tratada con eritromicina debe seguirse acuciosamente porque el paso transplacentario de la droga es límite para lograr concentraciones bacteriolíticas en la sangre fetal.
Manejo:
- Ante serología positiva sin terapia previa: tratar, pedir prueba confirmatoria, cuantificación de títulos y estudio completo de la pareja.
- Embarazada actual con antecedente de lúes tratada satisfactoriamente hace 1 a 2 años, que se pesquisa prueba NoT reactiva a títulos bajos (<1/4):> no tratar (y repetir en 1 mes).
- Toda paciente con serología positiva, enviar a estudio anátomo patológico muestra de cordón, placenta o material de autopsia, solicitando además estudio específico de TP es decir: ultramicroscopía, o histología específica.
- Todo parto de madre con serología positiva debe ser comunicado al personal de RN a fin de su evaluación específica y seguimiento, en especial las madres que han recibido eritromicina, debido a que este antibiótico no alcanza concentraciones bacteriolíticas en el feto.
- RPR falso (+): errores técnicos, falta de ayuno, enfermedades virales, mesenquimopatías, cáncer avanzado, hepatopatías, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
- RPR falso (-): sífilis primaria reciente y reacción de Prozona: el exceso de antígenos aglutina los anticuerpos impidiendo su pesquisa en suero no diluido. Se evita solicitando la prueba cuantitativa.
- Descartar otras afecciones venéreas.- Notificación obligatoria.-
BIBLIOGRAFIA
Evans HE, Frenkel LD: Congenital Syphilis. Clin Perinatol 1994; 21(1)Honeyman: Manual de Dermatología, 2da ed. 1988; pg. 46Lukehart SA, Holmes KK: Sífilis. en: Principios de Medicina Interna. 12 ed. Ed. Harrison. Cap. 128, pg. 765Ministerio de Salud: Normas Nacionales de ETS, (1993).Sánchez MR, Luger AF: Lues. En: Dermatology in General Medicine, 4th ed. Editores Fitzpatrick, Eisen, Wolff, Freedber, Austen. pg. 2703Tramont EC: Treponema Pallidum (Syphilis) En: Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed. Editores Mandell, Bennet, Dolin. Cap. 215